失敗例の分類から診断・治療戦略まで
手根管症候群（Carpal Tunnel Syndrome：CTS）は末梢神経絞扼性疾患の中で最も頻度が高く、手根管開放術（Carpal Tunnel Release：CTR）は整形外科・手外科領域で最も一般的に行われている手術の一つです。多くの症例で症状改善が得られますが、一部の患者では症状の遷延、再発、あるいは新規症状の出現を認め、再手術（revision carpal tunnel surgery）が必要となります。
本記事では、Pripotnev と Mackinnon による包括的レビュー論文をもとに、手根管症候群再手術の原因分類、診断アプローチ、手術戦略について、医療従事者向けに整理して解説します。
手根管症候群術後不良例の3分類
本論文では、CTR後の不良例を以下の3つに分類しています。
持続症状（Persistent symptoms）
初回手術後から症状が改善しない、あるいは悪化する症例です。
主な原因として
・横手根靱帯の不完全切離
・前腕部における二次的正中神経圧迫（pronator syndrome、median nerve compression in the forearm）
・手根管症候群自体の診断誤り
が挙げられています。
特に、近位（前腕筋膜）や遠位（手掌側）での不完全切離は、視野不良や低侵襲手技に伴って生じやすいとされています。
再発症状（Recurrent symptoms）
一度症状が改善した後、一定期間を経て症状が再燃する症例です。
主な原因として
・術後瘢痕形成による正中神経の再絞扼
・偽横手根靱帯の再形成
・関節リウマチやアミロイドーシスなどの基礎疾患
・二次的圧迫部位の見落とし
が報告されています。
瘢痕形成は、止血不良、血腫形成、過度な固定、不適切な術後リハビリテーションなどがリスク因子となります。
新規症状（New symptoms）
術後早期に新たな疼痛、感覚障害、運動麻痺が出現する症例です。
原因として
・医原性神経損傷（正中神経、掌側皮枝、尺骨神経枝など）
・手根弓の形態変化
・屈筋腱のbowstringing
などが挙げられています。
再手術前の評価と診断アプローチ
病歴聴取の重要性
症状の出現時期は、原因推定において極めて重要です。
・術後から症状が改善しない場合は、不完全切離や診断誤りを疑います。
・一度改善後に再燃した場合は、瘢痕形成や再圧迫を考慮します。
・術後早期から症状が悪化した場合は、医原性損傷を疑います。
身体診察
・Durkanテスト、Phalenテストによる再絞扼の評価
・前腕部圧迫による症状誘発での二次的圧迫評価
・Tinel徴候による神経損傷部位の推定
・Ten test、2点識別覚、Semmes-Weinsteinモノフィラメントによる感覚評価
特に新規症状を呈する症例では、詳細な感覚・運動評価が重要とされています。
補助検査
・神経伝導検査（EDX）：術前後の比較が有用です。
・超音波検査：不完全切離、瘢痕形成、神経損傷の評価に有効です。
・MRI：瘢痕、正中神経肥厚、造影効果の確認に有用です。
中等度から重度のCTSでは、症状改善後もEDX所見が正常化しない場合がある点に注意が必要です。
Revision Carpal Tunnel Surgery の基本戦略
再開放術の原則
・前腕近位の健常部位で正中神経を同定します。
・前回瘢痕を避け、尺側寄りで長めの皮切を行います。
・Guyon管の開放を併用し、神経全周を確認します。
著者らは、再手術では拡大直視下でのopen revisionを第一選択とし、内視鏡手技や超音波ガイド下手技には限界があると述べています。
神経剥離（Neurolysis）
・外神経剥離は再発症例で有効とされています。
・内神経剥離は段階的に行い、Fontana bandの確認を剥離完了の目安とします。
・一次手術では内神経剥離は推奨されませんが、再手術では適応となる場合があります。
神経損傷・神経腫への対応
・Sunderland 6度損傷として評価します。
・損傷神経束ごとに処理を行います。
・短距離欠損には外側前腕皮神経（LABC）、長距離欠損には内側前腕皮神経（MABC）が推奨されています。
掌側皮枝神経腫に対しては
・神経腫切除
・近位移動および筋間埋没
・近位crushによる再発予防
を組み合わせた対応が推奨されています。
再発防止のための神経被覆
再発症例では、単なる再開放ではなく、神経周囲環境の改善が重要とされています。
選択肢として
・hypothenar fat pad flap
・筋弁
・癒着防止材（Seprafilm）
が挙げられています。
著者らは、神経の全周ラッピングは虚血性瘢痕を助長する可能性があるとして否定的であり、神経表層への非環状被覆を推奨しています。
慢性例に対する補助手術
感覚再建
重度症例では、尺骨神経から正中神経へのside-to-side感覚神経移植により、保護感覚の回復が期待できます。
運動再建（母指対立障害）
・Camitz手術（長掌筋移行）は簡便で侵襲が少なく、再手術と同一切開で実施可能です。
・系統的レビューでも高い機能改善率が報告されています。
手のこわばり・痛み、手外科専門医による治療
まとめ
手根管症候群再手術は、単なる再切開ではなく、
・失敗原因の正確な分類
・多部位圧迫の評価
・神経損傷の有無の判断
・再発防止を意識した神経被覆
・必要に応じた再建手術
を組み合わせた包括的治療が求められます。
当院では他院で行われた手根管症候群手術の再発例や、症状がうまく改善しなかった症例も積極的に受け入れております。紹介状を患者様にお渡しして、患者様がwebで当院の予約を取得するようにご説明いただくだけでOKです（予約ページはこちら）。平野区の手外科へ積極的にご紹介ください。
