「朝起きたときに肩が痛くて服を着にくい」「腰ではなく、お尻から太ももの付け根あたりが強くこわばる」「年齢のせいと言われたが、急に動けなくなったような感じがする」――このような症状がある中高年の方では、**リウマチ性多発筋痛症（PMR: polymyalgia rheumatica）**という病気が隠れていることがあります。今回の論文は、PMRについて疫学、症状、診断、画像検査、治療、合併症までを幅広くまとめた総説です。
論文のリンク：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9796644/
PMRは、50歳以上に発症する代表的な炎症性リウマチ性疾患で、特に女性に多く、肩や骨盤帯まわりの痛みと朝の強いこわばりを特徴とします。発症は比較的急で、数日から数週間で一気に症状がそろうこともあります。さらに、だるさ、発熱、食欲低下、体重減少などの全身症状を伴うこともあり、単なる「肩こり」「五十肩」「加齢による筋力低下」とは異なる病態です。
この病気で大切なのは、エコーだけで診断するのではなく、問診・診察・採血・必要に応じた画像評価を組み合わせて総合的に判断することです。なぜなら、PMRには診断の決め手となる単一の検査がなく、関節リウマチ、変形性関節症、頚椎症、甲状腺機能低下症、筋炎、さらには悪性腫瘍など、似た症状を示す病気が少なくないからです。論文でも、PMRの診断には「50歳以上」「両肩痛」「朝のこわばり」「炎症反応上昇」「他疾患でよりよく説明できないこと」などを総合して考える必要があるとされています。
PMRはどんな病気なのか
PMRは、首、肩、上腕、股関節まわり、太ももなど、体の近位部に痛みとこわばりが出る病気です。患者さんはしばしば「筋肉が痛い」と表現しますが、実際には肩や股関節周囲の滑膜・滑液包・腱周囲組織の炎症が関与していると考えられています。論文では、肩関節の滑膜炎、血管新生、肩周囲の滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱炎などが示されており、単なる筋肉痛ではないことがわかります。
また、病態の背景にはIL-6という炎症性サイトカインの関与が強く示唆されています。IL-6は、肩や骨盤帯周囲の局所炎症だけでなく、発熱、倦怠感、体重減少、CRP上昇といった全身症状にも関わると考えられています。さらに、可溶性IL-6受容体は再燃予測に関係する可能性も報告されており、PMRが「痛みの病気」であると同時に、「全身性炎症の病気」でもあることが示されています。
どんな人に多いのか
PMRは50歳未満ではまれで、年齢とともに増加します。女性は男性の2～3倍多いとされます。北欧系集団で頻度が高く、アジアでは比較的少ないとされていますが、もちろん日本でも発症します。つまり「日本人では少ないから考えなくてよい病気」ではありません。朝の肩痛や股関節周囲のこわばりを訴える高齢患者さんでは、常に鑑別に挙げるべき疾患です。
PMRの典型症状とは
PMRの典型は、両肩の痛みと朝の強いこわばりです。服を着る、寝返りを打つ、ベッドから起き上がる、洗顔する、髪をとかす、といった日常動作が朝に特に難しくなります。骨盤帯にも症状が出るため、立ち上がり、歩き始め、階段、車の乗り降りがつらいという訴えも目立ちます。症状は朝に強く、日中にやや軽くなるのが特徴です。
一方で、PMRは肩だけの病気ではありません。論文では、疲労感、発熱、食欲低下、体重減少などの全身症状が約3分の1でみられるとされ、悪性疾患が疑われて先に精査されることもあると述べられています。つまり、「肩が痛い整形外科疾患」と単純に捉えると見落としにつながります。
診断で本当に大切なのは「丁寧な診察」です
PMRには、これさえあれば確定という検査がありません。だからこそ、診断の質は医師の問診と身体診察の質に左右されます。論文でも、PMR診断の中心は症状と身体所見、炎症反応、他疾患の除外、そして治療反応の総合判断であると明記されています。
具体的には、次のような点を丁寧に確認することが重要です。
まず、症状の出方です。突然始まったのか、徐々に進行したのか。朝に何分くらいこわばるのか。肩だけでなく、股関節周囲にも症状があるか。夜間痛はあるか。発熱や体重減少は伴うか。こうした情報は診断に直結します。
次に、身体診察です。肩関節の可動域制限が本当にPMRらしいものか、腱板断裂や凍結肩、変形性関節症を示唆する所見はないか。股関節や大転子周囲の圧痛はどうか。手関節や指の小関節に関節リウマチを疑う腫脹はないか。筋力低下が主体なら筋炎を考える必要があります。論文でも、PMRでは筋萎縮や明らかな筋力低下は通常目立たず、痛みとこわばりが主体であることが強調されています。
さらに、採血です。PMRではESRやCRPが上昇することが多いものの、正常ESRでも否定はできません。白血球増多、血小板増多、正球性正色素性貧血、肝胆道系酵素上昇などがみられることもあります。つまり、採血は診断の補助として重要ですが、数値だけでPMRと決めることはできません。
エコーは有用だが、エコーだけでは不十分
PMRの診療でエコーは非常に役立ちます。論文では、肩峰下三角筋下滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱の腱鞘炎、肩甲上腕関節の滑膜炎、股関節滑膜炎、大転子部炎症などがよくみられる所見として挙げられています。エコーは、これらの軟部組織病変をリアルタイムに評価でき、左右差や圧痛部位との一致も確認しやすい点が大きな利点です。
また、エコーの本当の価値は「PMRらしさを捉えること」だけではありません。関節リウマチ、結晶誘発性関節炎、変性疾患、腱板病変など別の病気を見分けることにも大きな意味があります。論文でも、エコーは鑑別診断や大血管炎・側頭動脈炎のスクリーニングにも有用とされています。
しかし、ここで重要なのは、エコー所見は診断の一部にすぎないという点です。滑液包炎や腱鞘炎はPMRに特異的ではありません。五十肩や腱板障害、加齢変化でも似た所見は出ます。つまり、エコーだけを見てPMRと断定するのは危険です。はせがわ整形外科運動器エコークリニックでは、エコーを活用しながらも、症状の経過、身体所見、採血結果、必要時の追加精査を踏まえて、安易な決めつけを避けることが大切だと考えています。
PMRと似ている病気は多い
論文で特に重要視されているのが鑑別診断です。PMRは反応性がよく、ステロイドで症状が軽快しやすい病気ですが、裏を返せば別の病気でも一時的にステロイドでよくなってしまうことがあります。そのため、「ステロイドが効いたからPMR」と短絡するのは危険です。
鑑別すべき代表は関節リウマチです。特に高齢発症の血清反応陰性関節リウマチはPMRと非常によく似ます。手関節や指の小関節の対称性腫脹があればRAを考えやすくなりますが、初期には見分けが難しいこともあります。
筋炎も重要です。PMRは痛みとこわばりが主体ですが、筋炎は筋力低下が前面に出やすく、筋酵素上昇や嚥下障害、肺病変などが手がかりになります。
さらに、線維筋痛症、変形性関節症、頚椎症、甲状腺機能低下症、悪性腫瘍なども鑑別が必要です。特に論文では、ステロイドに十分反応しない症例や、減量ですぐ再燃する症例では、悪性疾患や他の炎症性疾患を再考すべきとされています。
側頭動脈炎（GCA）を見逃してはいけない
PMR診療で絶対に忘れてはいけないのが、**巨細胞性動脈炎（GCA、側頭動脈炎を含む）**との関連です。論文では、PMR患者の約15％に側頭動脈炎が確認された報告や、GCA患者の約50％にPMR症状がみられることが紹介されています。つまり、この2つは別々の病気でありながら、非常に密接に関係しています。
GCAを疑うサインは、新しい頭痛、あごがだるくなる・噛みにくい（jaw claudication）、視力低下や一過性黒内障などの視覚症状、強い全身症状です。こうした所見があれば、単なるPMRではなく、より緊急性の高い血管炎として対応しなければなりません。視力障害は不可逆になりうるため、ここを見逃さないことが極めて重要です。
はせがわ整形外科運動器エコークリニックでも、肩や股関節の痛みだけでなく、頭痛や視覚症状の有無まで丁寧に確認すべき理由がここにあります。整形外科的な視点だけでなく、全身疾患として見抜く視点が求められます。
治療の中心はステロイドだが、慎重な管理が必要
PMR治療の基本は経口ステロイド（プレドニゾロン）です。論文では、開始量として12.5～25mg/日が推奨され、多くの患者さんが速やかに反応するとされています。典型例では、治療開始後早期に症状がかなり改善し、これが診断を裏付ける材料にもなります。
ただし、PMR治療は「ステロイドを出して終わり」ではありません。問題は再燃と副作用です。論文では、2年後でも約51％、5年後でも約25％の患者がまだステロイドを継続していたとするメタ解析が紹介されており、長期管理が必要な患者さんが少なくないことがわかります。
ステロイドの長期使用は、骨粗鬆症、糖尿病、白内障、感染症、緑内障、骨折リスク上昇などと関係します。論文でも、PMR患者ではこうしたグルココルチコイド関連合併症への注意が強調され、カルシウム、ビタミンD、ビスホスホネートなどの支持療法が推奨されています。
したがって、PMRの治療で大切なのは、単に炎症を抑えるだけでなく、最小限のステロイドでコントロールし、副作用を予防しながら、再燃を見逃さずに経過を追うことです。
近年注目される治療
論文では、メトトレキサート（MTX）が再燃リスクやステロイド離脱に一定の有益性を示した研究があること、またIL-6受容体を標的とするトシリズマブがGCAや一部のPMRで有望であることが紹介されています。一方で、TNF阻害薬は有効性が示されず推奨されていません。つまり、PMR治療は今もなお「ステロイド中心」ですが、再燃しやすい症例や副作用リスクの高い症例では、今後の治療戦略の幅が広がる可能性があります。
この論文からわかる、クリニック受診の重要性
今回の論文を読むと、PMR診療の本質は非常にはっきりしています。
それは、PMRをただ“エコーで見る病気”として扱わず、全身の炎症性疾患として丁寧に見極めることです。
肩が痛い患者さんにエコーを当てれば、何らかの所見は出ることがあります。しかし、本当に知りたいのは「その所見がPMRを意味するのか」「別の病気ではないのか」「側頭動脈炎を合併していないか」「採血所見と一致しているか」「治療のメリットと副作用リスクをどう考えるか」ということです。そこまで踏み込んで初めて、患者さんにとって意味のある診療になります。
はせがわ整形外科運動器エコークリニックでは、運動器エコーを活用しながらも、問診、身体診察、採血、鑑別診断、必要時の専門的連携を重視しています。肩や股関節まわりの痛みを「年齢のせい」で片付けず、逆に何でもかんでもPMRと決めつけず、丁寧に診ていくことが、適切な治療への最短距離です。
こんな症状があれば早めの受診をおすすめします
50歳以上で、
朝に肩が強くこわばる
両肩が同時に痛い
お尻や太ももの付け根もつらい
起き上がりや着替えがしにくい
だるさ、微熱、食欲低下、体重減少がある
採血でCRPや赤沈が高いと言われた
ステロイドで一時的によくなったが原因がはっきりしない
頭痛、あごのだるさ、見えにくさを伴う
このような場合には、PMRやGCAを含めた評価が必要です。
まとめ
リウマチ性多発筋痛症（PMR）は、50歳以上に多い炎症性疾患で、両肩や骨盤帯の痛み、朝の強いこわばりを特徴とします。診断には単独で決め手となる検査がなく、症状、診察、採血、エコーなどの画像評価、そして他疾患の除外を組み合わせることが不可欠です。治療はステロイドが中心ですが、再燃や副作用管理まで含めた長期的視点が必要です。さらに、巨細胞性動脈炎の合併を見逃さないことも極めて重要です。
「朝の肩のこわばりが強い」「股関節まわりまで痛い」「年齢のせいと言われたけれど急に悪くなった」――そんな方は、自己判断せず、丁寧に全身を評価できる医療機関で相談することをおすすめします。
はせがわ整形外科運動器エコークリニックでは、運動器エコーを活かしつつ、エコーだけに頼らない丁寧な診察で、PMRをはじめとした見逃してはいけない疾患の鑑別と適切な治療方針の提案を行っています。肩や股関節周囲の痛み、朝のこわばりでお困りの方は、どうぞご相談ください。
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